以為買保險就萬無一失？來看看真實血淚教訓！
繳費多年，卻被拒賠的醫師
James經營自費醫美診所多年，一向自認謹慎，從開業第一天就投保醫師業務責任保險，每年準時繳費從不間斷。直到去年發生醫療糾紛，他收到衛生局調解通知，立刻通知保險公司啟動理賠流程。沒想到保險公司回函不予理賠，理由是「不在保險期間內發生」。
James醫師傻眼：「保這麼多年、還一次保兩間，發生事情居然沒人願意負責？買保險有個屁用？」
這樣的情況並非特例，許多醫師在真正遇到糾紛時，才驚覺保險的「理賠機制」比想像複雜許多。但過去都是仰賴業務員的片面說詞、或者基於親友信任沒有詳細瞭解。就讓我用實務上常見的幾種狀況，一步步協助醫師釐清觀念，避免權益睡著而未啟動才後悔莫及。
這篇文章不賣你保險，是要讓你搞懂------到底買了什麼。（文末還有醫糾理賠安全自我檢查）
迷思一：我有繳費，為何還是不理賠？理賠機制玄機
「顏顧問，明明我都有繳錢、病患看診的時候也是跟A保險公司投保，為什麼A公司最後不理賠？？」James醫師上門尋求協助時，不理解充斥在臉上。首先，要理解責任保險的特殊性質。
責任保險有兩種理賠基礎制度：
- 1.事故基礎（Occurrence Basis）：事故發生在保單有效期間內，不論何時被求償，都屬於承保範圍。例如常見的汽車第三人責任保險，即便車禍發生距離申請理賠已經超過一年，只要發生時有買保險，就能按照程序申請理賠。
- 2.索賠基礎（Claims-made Basis）：與事故基礎不同，不管事故的發生時間點是否在保單有效期間，只要求「必須在保單有效期間內被求償」。
條款節錄：因執行醫師業務，直接引致病人體傷或死亡，依法應由 被保險人負賠償責任，而在保險期間內首次受賠償請求時，本公司依本保險契約之約定，對被保險 人負賠償之責。
而大多數醫責險，都是兩者基礎的混合：
1.病患接受醫療行為，必須在「追溯期」內
2.病患請求賠償，必須發生在「保險期間」內
例如：
- 如果病患2020年1月進行治療、有發生過失，直到2021年6月才提告求償，而你2021年初剛好換保險公司、或者沒投保，將可能無法申請理賠。
所以，如果醫師誤以為事發時「有保險」就能獲得理賠，可能是場美麗的錯誤。
迷思二：從沒斷保，怎麼還不賠？追不追溯差很多
醫療糾紛求償比較特別的是：「事發當下病患沒什麼反應，但過一年半載後，突然在某天爆發」。例如：雷射術後膚況不佳、埋線後慢性疼痛、填充物移位掉落、對手術結果的不滿......等，都可能在事後數月甚至數年才提出異議。
「顧問，可是我在B公司投保，從來都沒有換過，為何還是不理賠？」James更是不解。
這就涉及追溯日問題：醫責險承保追溯日之後發生的事故。如果年年續保，但沒有要求保險公司往前追溯，則保險公司會以「事故的發生，並非在保險期間或追溯期間」不予理賠。
條款節錄：被保險人於追溯日起至保險期間屆滿之日，因執行醫師業務，直接引致病人體傷或死亡條款節錄：追溯日，指被保險人與本公司約定並載明於保險單內之日期，被保險人執行醫師業務之行為須發生於追溯日後至保險期間屆滿日前。除契約另有約定外，連續投保時，以第一年保險契約之 始日，作為後續各年度續保契約之追溯日
實務風險
- 無追溯風險：少數醫師因費用考量，沒有加追溯條款（會加費），導致來年病患求償時無法理賠。
- 斷保風險：斷保後再投保，追溯日會被「重置」，病患回頭求償時，也無法理賠
建議
1.務必查明自己保單的「追溯日」、「保險期間」
2.避免斷保，尤其是正在處理醫糾，或者出現Potential的案件時
3.轉換保險公司時，記得「談妥追溯條件」
迷思三：兩年內不申請就失效？時效地雷誰知道
偶爾會遇上「拖延症末期」的客戶，認為收到法院傳票、或者等法院判決後再申請也可以，反正判多少賠多少，但這種想法也可能導致保險無法理賠。
因為醫責險的理賠請求，必須在兩年間申請，超過時間保險公司可以拒賠。
關鍵是：一個醫療糾紛訴訟，往往等鑑定與判決就要花上大半年，如果算上前面協調會的時間，很可能會超過兩年。
保險法65條：由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅。
保險公司拒賠理由常見語法：
- 「未於兩年內申請理賠，已時效消滅」
- 「沒有在事發後OO日通知保險公司」
建議：
- 收到病患通知（包含和解、存證信函、申訴書）立即通知保險公司
- 記錄下每次會議的時間、討論內容，保障自己權益
五、小結：買對是一回事，「懂得用」才是真保障！
醫責險確實是一把傘，但這把傘能發揮作用，需要醫師自己掌握幾個關鍵點：
- 確認醫責險內容與保險期間
- 不斷保、不輕易換公司
- 被求償立即通知保險公司，別怕「小題大作」
- 經常與顧問保持聯繫、尋求建議
每位醫師都值得一份真正能理賠的保障，為執業生涯加上一層防火牆。
醫糾理賠自我安全檢查
1.最近半年，曾有病患申訴
2.有換過保險公司，但不確認有無追溯
3.收過存證信函/申訴函，還沒通知保險公司
4.完全不清楚自己的狀況