前陣子幾位醫師好友都在忙著新診所設立，直到這兩個月稍稍告一段落，總算有空出來吃牛肉麵、喝咖啡。閒聊時，好友Kevin醫師提到前陣子新聞報導，有保戶和癌友遭到保險公司以「沒有住院必要」為理由拒賠。「買了保險，不就是應該要理賠嗎？住不住院是保險公司說了算？」
球員兼裁判，合理嗎？該怎麼自救？
一、住院理賠應參照條款
如果要釐清問題，還是要回歸條款本身規定。
“被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。”
因此，當保戶確實符合這三個要件：
1.必須入住醫院
2.辦理住院手續
3.在醫院接受診療
依照保險契約約定，保險公司本應依約給付保險金。尤其保險契約的條款解釋有爭議時，應依照保險法第54條第2項的規定，做有利於被保險人的解釋，所以「保戶有住院」，保險公司應該「依約給錢」。
然而，因為一些外在因素，保險公司不得不調整作法。
二、完全主觀帶來濫用詐保
如果完全依照主治醫師診斷來決定理賠，容易在有心人士操弄下，出現不法漏洞與利益。常見如：
1.病患為申請保險金，請醫師安排非必要住院
2.保戶與醫師勾結，以假住院假診斷詐領保險
3.病患因個人因素，找民代施壓安排療養住院
完全依照「主治醫師認定」而浮濫理賠，負面影響將導致損率提高、造成停售或數度調整保費，全體保戶買單。
因此，自然出現另外一種見解：「為了維護危險共同團體(保戶)利益，住院的必要與否，需參考其他相同專科醫師的診斷」
三、客觀認定形同變相卸責
為了避免損率太高，因此保險公司希望除了主治醫師外，還能參考客觀第三方意見，作為住院必要性有無的參考，藉以降低浮濫理賠與詐保：
「具有相同專業醫師、於相同情形、通常會診斷具有住院之必要性者」
然而，這卻引發了更大的問題：所謂的客觀第三方，其實並不客觀。
尤其醫療行為本身並非標準化產品，對於不同病患、不同醫院、不同醫師、不同時空背景，都有可能會影響臨床判斷。即便同一個病患的治療病歷，台大與高醫同樣專科的醫師，也有可能出現不同見解。
更有甚者，在精神專科的案件，出現醫學中心對法院委託鑑定的案件「無法鑑定」、或者認為「病患長期診療的主治醫師更能掌握實際病情」、「難以就事後回顧的方式來推翻主治醫師的診療」
從另一個角度來看此種見解的缺失：保戶買保險目的是為了轉嫁風險。但如今為配合保險公司「客觀第三方認為有住院必要」，導致「無止境尋求相同專科醫師，皆須有相同見解，然後才敢安心就醫」
此種情況豈非本末倒置？保險本身卻帶來最大的風險？
四、個人見解
1.違背醫理可容許保險公司異議：以實際主治醫師意見為主，若有明顯不符合臨床實務、違背醫理，應容許保險公司提出異議，以平衡給付義務與保戶利益
2.對爭議條款提出修正：如果要將住院改以第三方認定，應將此條件寫明於契約條款，並將之反映於費率。其實早年也有過類似修改條款的狀況例如：日間住院條款、癌症併發症條款。
3.避免矯枉過正：對於涉及圖利或詐保，應另以刑事案件調查，避免因極少數不法份子，動搖所有醫師、保戶對保險公司的信心。
4.投保以「診斷」為主的保險，例如：重大傷病、重大疾病、特定傷病、癌症(一次給付型)，以確定診斷為主，一筆錢直接支付到位。
特別補充：
現行的住院實支醫療條款，也允許徵詢醫師醫學專業意見。
“受益人申領保險金時，本公司基於審核保險金之需要，得徵詢其他醫師之醫學專業意見，並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料。因此所生之費用由本公司負擔。”
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