醫責險買了就賠?忽略兩件事,醫療糾紛不理賠!

醫責險買了就賠?忽略兩件事,醫療糾紛不理賠!

身為一名專業顧問,我並不特別倚重「背景和交情」,而是著重「實際成效與口碑」,所以超過八成的醫師客戶是透過口耳相傳前來。尤其是解決糾紛獲得賠償後,常因此被引薦到醫院或學長姐的診所。



Flora中醫師在北部開業六年,婦科疾病、不孕、產後調理頗具名氣,還有中南部病患不遠求診。前年因為業務擴展找來學妹幫忙,即便疫情也絲毫未影響診所業務,忙到無法思考,只能藉著暑假休診期間趕緊找我諮詢。



因為她買的醫責險可能無法理賠

溝通不良  人情保單只要便宜就好

Flora醫師保單是之前醫院的保險業務所規劃,因為殷勤拜訪而認識。規劃時沒想太久:只覺得保險都差不多,跟誰買、買什麼,並不是很重要,只要價格便宜、高CP就足夠。



況且同事也都有買。



只是她沒想到保險是專業的法律契約:有保障範圍,更要留意不賠的項目。常見不賠事項如:中藥調養的效果不如病患預期、非法添加禁止或未核准的藥材 (如:硃砂、鉛丹)、不是醫療行為造成的傷害 (如:診所內滑倒、招牌掉落砸傷人)。



締約過程,經手人員重要程度形同主治醫師之於病患,溝通不良、告知不足、專業素養不夠,是常見理賠糾紛三大主因。



Flora是診所實質負責人,有任何糾紛理當由她買單,因此期望保險能涵蓋診所發生的所有風險。與業務討論後做出這樣的醫責險規劃:要、被保險人皆是診所。

要被保險人既然是診所,為什麼不會賠?

(要被保險人既然是診所,為什麼不會賠?)

業務強調:公司在業界數一數二,發生問題會有專業團隊協助和解談判、降低訴訟。但這份規劃最大的問題是:不保事項與追溯期間

專業不足 重要事項皆被除外不保

醫師業務責任保險,並不能保障員工和受雇醫師帶來的風險。醫責險可粗分醫師個人、醫療機構兩種,保險範圍、費率、除外事項也不一樣。Flora的醫責險,實際上是以她個人為被保險標的:


保障範圍:執行醫師職務造成病患傷亡

不保事項:員工、受雇醫師造成的傷亡

醫責險保障:醫師本人。除外不保:受雇醫師、中醫助理、推拿師

(醫責險保障:醫師本人。除外不保:受雇醫師、中醫助理、推拿師)

Flora聽完很訝異:可是被保險人寫的是診所啊!



然而,條款不保事項已經明確記載:不是Flora醫師的直接醫療行為、僱用醫師的醫療行為,都不賠。因為個人執業與醫療機構所要面對的風險不同,基於保險契約的對價平衡,所以把Flora醫師以外的責任都排除在外。

不保事項:被保險人因具有醫院、療養院、診所、實驗所或其他事業機構之所有人、合夥人、監督人或經理人之身份,而非直接醫療行為所致者。

不保事項:被保險人之僱用醫師獨立執行醫師業務



她最想要的部分幾乎都除外不保。然而,第二個問題卻更嚴重:潛在的醫糾求償

經驗不足  潛在醫糾超出保險期間

醫責險沒有加上追溯期,潛在的醫糾恐無法理賠



由於醫療糾紛的特殊性,就診後不一定會立即出現問題而求償,尤其是多年的老病患。而醫責險的保險範圍,必須是「醫師執行業務」、「首次受賠償請求」都在保險追溯期間至保險期間屆滿日,也就是:



病患開始治療,是在追溯日後;

病患提出求償,在保險到期前。



一旦沒有跨年度追溯,將來面對老病患回頭求償,恐無法理賠。

沒有跨年度追溯,面對病患回頭求償恐無法理賠

(沒有跨年度追溯,面對病患回頭求償恐無法理賠)

至於追溯期間應該要多久?考量醫療契約與侵權行為的請求時效,建議追溯期間不要低於兩年。

總結

雖然錯誤規劃已經做了多年,幸而還沒醫療糾紛產生,因此我趕緊幫Flora的中醫診所做出緊急處理。

  1. 盤點資源,確認現況:確認這兩年有沒有醫療糾紛產生、確認學妹自己有沒有保醫責險。有潛在的醫糾時趕緊通知理賠協助處理,不能等收到傳票再來反應。
     
     
  2. 加強溝通,重新規劃:找來業務員詢問當時如何規劃,如果不是專業問題而是溝通不良,趕緊重新規劃;如果是專業程度不足,更換業務員後委任我們重新規劃。



透過深入會談、檢視診所所有契約與保單,Flora醫師總算放下懸在心上的疑慮。


icon部分來自 the Noun Project


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